Toto stanovisko vychází z přehledu současných vědeckých údajů, které souvisejí s vegetariánskou stravou nejenom klíčovými živinami, tedy včetně bílkovin, železa, zinku, vápníku, vitamínu D, riboflavinu, vitamínu B12, vitamínu A, omega-3 mastných kyselin a jódu. Vegetariánská i veganská strava může splnit současná doporučení pro příjem všech těchto živin a dalších potřebných látek. V některých případech mohou pomoci k zajištění denních doporučených dávek pro jednotlivé živiny i fortifikované potraviny či potravinové doplňky. Dobře rozvržená veganská a všechny druhy vegetariánské stravy jsou vhodné pro všechna životní období, včetně těhotenství, kojení, dětský věk i dospívání . Vegetariánská strava je přínosem pro zdraví člověka díky nízkému obsahu saturovaných tuků, cholesterolu a živočišných bílkovin a vzhledem k vysokému obsahu polysacharidů, vlákniny, hořčíku, draslíku, folátů a antioxidantů - vitamínů C a E a fytochemikálií.

Vegetariáni ve srovnání s nevegetariány mají nižší nejen index tělesné hmoty (body mass index, BMI) a mortalitu na ischemickou chorobu srdeční, ale i krevní tlak a výskyt hypertenze, cukrovky II. typu, nádorů prostaty a střev. Ačkoli většina národních doporučení pro stravování počítá s vegetariány, v současné době existuje jen málo stravovacích doporučení pro vegany. Mezi vegetariány existují značné rozdíly v přístupu ke stravě, proto je nutný individuální přístup k rozvržení nutričních dávek. Dietologové a odborníci zabývající se výživou jsou plně odpovědní za poskytování pomoci těm, kteří se rozhodli pro vegetariánskou stravu a jejich povzbuzování. Mohou sehrát zásadní roli při vzdělávání vegetariánů v otázkách zabezpečení příjmu denních doporučených dávek jednotlivých živin, při výběru potravin a při přípravě stravy. Výživová doporučení "Jídelníčku pro vegetariány" mohou ulehčit plánování stravy všem skupinám vegetariánů. J Am Diet Assoc. 2003;103:748-765.

Základní stanovisko

Názorem Americké dietetické asociace a Kanadských dietologů je, že správně rozvržená vegetariánská strava je zdravá, nutričně vyvážená a zdravotně přínosná v prevenci i léčbě různých onemocnění.

Přehled vegetariánství

Vegetariánský způsob stravování je definován jako strava bez masa, ryb a drůbeže a bez produktů obsahujících tyto složky. Stravovací návyky vegetariánů jsou různorodé. Laktoovovegetariáni mají svou stravu založenou na obilovinách, zelenině, ovoci, luštěninách, semenech, vejcích a mléčných výrobcích s vyloučením masa, ryb a drůbeže. Vegani nebo též "striktní vegetariáni" mají stravovací návyky podobné jako laktoovovegetariáni s vyloučením vajec, mléčných výrobků a všech dalších živočišných produktů. I zde však existují značné rozdíly co se týče rozsahu vyhýbání se živočišným potravinám.

Lidé, kteří konzumují makrobiotickou stravu jsou často nezcela správně označováni za vegetariány, protože makrobiotická strava je založena na konzumaci obilovin, luštěnin a zeleniny. Ovoce, ořechy a semena jsou používána v menší míře. Někteří makrobiotici však nejsou skutečnými vegetariány, protože konzumují i malé množství ryb. Někteří tzv. vegetariáni, kteří se jimi spíše snaží být, nejsou vegetariány již vůbec, protože jedí ryby, drůbež, někdy i červené maso (1,2). Některé studie nazývají tyto tzv. vegetariány "semivegetariány", kteří jedí maso pouze příležitostně nebo jedí pouze ryby a drůbež a to méně než jedenkrát týdně (3,4). Proto je nutný individuální přístup k rozvržení nutričních dávek. Vedle zdravotních výhod mohou být lidé k vegetariánství vedeni zájmem o životní prostředí, ekologii nebo o problém světového hladu (5,6). Uváděny jsou i důvody ekonomické, etické a náboženské.

Spotřebitelské trendy

V roce 2000 se k vegetariánství hlásilo přibližně 2,5 % dospělé populace v USA (4,8 milionů lidí) a zároveň prohlásilo, že vůbec nejedí maso, ryby ani drůbež (7). K veganství se přihlásilo méně než 1 % (7). Podle výsledků žijí vegetariáni spíše na východním než na západním pobřeží, více ve velkých městech a početnější jsou ženy. Ve věkové skupině 6 - 17 letých dětí je přibližně 2 % vegetariánů a okolo 0,5 % se v této skupině hlásí k veganství (8). Průzkum v roce 2002 (9) ukázal, že v Kanadě se k vegetariánství hlásí asi 4 % dospělé populace (900.000 lidí). Rostoucí zájem o vegetariánství a imigrace ze zemí, kde je vegetariánství běžným způsobem života, povedou pravděpodobně ke zvyšování počtu vegetariánů v USA (10). Průzkum ukázal, že 20 - 25 % lidí v USA jí bezmasá jídla 4x a vícekrát týdně a má zájem o vegetariánství (11). O vzrůstajícím zájmu o vegetariánství svědčí i kurzy o právech zvířat a etickém přístupu k nim na středních a vysokých školách a univerzitách. Vznikají webové stránky, vydávají se časopisy, noviny a kuchařky pro vegetariány. K dalšímu potvrzení patří i postoj veřejnosti k výběru jídel mimo domov. V roce 1999 více než 5 % respondentů uvedlo, že si mimo domov vždy obstarává vegetariánské jídlo, okolo 60 % odpovědělo, že si "někdy, často nebo vždy" v restauracích objednává vegetariánské jídlo (12).

Stoupající zájem veřejnosti o vegetariánskou stravu vede k rostoucímu počtu restaurací a jídelen nabízejících vegetariánská jídla. Národní Asociace restaurací uvádí, že 80 % restaurací v USA nabízí vegetariánská jídla (13). Restaurace fast-foodového typu začínají nabízet saláty, vegetariánské obložené housky a další vegetariánské speciality. Mnoho univerzitních studentů se považuje za vegetariány. Jako reakci na to nabízí v současné době většina univerzitních jídelen vegetariánskou stravu (14).

Zaznamenáváme i rostoucí zájem odborníků o vegetariánskou stravu. Např. počet článků zabývajících se vegetariánstvím v odborných publikacích vzrostl z 10 za rok v šedesátých letech na 76 za rok v letech devadesátých (15). Také hlavní téma článků se mění. Ještě před 25 lety byla hlavním tématem otázka výživové vhodnosti vegetariánské stravy. V současné době se hlavním tématem stává vegetariánská strava a její místo v prevenci a léčbě nemocí. Více článků se zabývá epidemiologickými studiemi a v menší míře se jedná o kazuistiky a dopisy redaktorům (15).

Stále více je kladně hodnocen pozitivní vliv rostlinné stravy, která je definována jako strava založená více na potravinách rostlinného než živočišného původu. Americký institut pro rakovinu a Fond světového výzkumu rakoviny vyzývají k upřednostňování stravy založené na potravinách rostlinného původu, bohaté na zeleninu, ovoce a luštěniny. Dále nabádá k minimalizaci průmyslově zpracovaných potravin a k výraznému omezení konzumace červeného masa (pokud je toto vůbec konzumováno) (16). Americká společnost pro rakovinu doporučuje upřednostňování stravy rostlinného původu (17). Americká asociace pro onemocnění srdce navrhuje jíst vyváženou stravu s důrazem na zeleninu, obilí a ovoce (18) a Kanadská nadace pro onemocnění srdce a cévní mozkové příhody doporučuje zařazení obilovin a zeleniny do jídelníčku místo masa (19). V Jednotných výživových doporučeních pro stravování ke snižování rizika hlavních chronických nemocí, vydaných společně Americkou společností pro rakovinu, Americkou asociací pro onemocnění srdce, Národním zdravotním institutem a Americkou pediatrickou akademií se doporučuje strava založená na rozmanitosti rostlinné stravy, zahrnující obilné výrobky, zeleninu a ovoce (20).

Dosažitelnost nových výrobků

Objem trhu s vegetariánskými potravinami (rostlinné bílkovinné koncentráty, rostlinné nápoje a vegetariánské potraviny, které nahrazují maso a ostatní živočišné produkty) vzrostl od roku 1996, kdy činil 310 milionů dolarů, na 1,5 miliardy dolarů v roce 2002 (21). Předpokládá se dvojnásobný růst podílu trhu, až na 2,8 miliardy dolarů v roce 2006 (21). V Kanadě se podíl trhu těchto produktů od roku 1997 do roku 2001 ztrojnásobil (22).

Předpokládá se, že větší nabídka nových výrobků, včetně fortifikovaných potravin a polotovarů, bude významně ovlivňovat nutriční příjem vegetariánů. Fortifikované potraviny jako sojové nápoje, náhražky masa, džusy a cereálie mohou významně zlepšit příjem některých živin (např. vápníku, železa, zinku, vitamínu B12, vit. D a riboflavinu) vegetariánů. Vegetariánské svačiny včetně sójaburgrů a hot-dogů, mražené polotovary a sojové mléko umožňují být vegetariánem snadněji než tomu bylo v minulosti.

Vegetariánské potraviny je možné koupit jak v supermarketech, tak i ve specializovaných prodejnách zdravé výživy. Asi polovina vegetariánských potravin je prodávána prostřednictvím supermarketů a polovina ve specializovaných prodejnách (21). Tři čtvrtiny objemu sójových nápojů je prodáváno v supermarketech (21).

Výživová doporučení a vegetariánská strava

Stanovisko výživových doporučení v USA (23) je, že "Vegetariánská strava může splňovat požadavky na výživová doporučení USA a zabezpečit doporučené denní dávky jednotlivých živin. Těm, kdo se rozhodli stravovat bez živočišných potravin, se nabízejí doporučení k zajištění příjmu denních dávek jednotlivých živin. Podle některých názorů je vegetariánská strava či strava založená na konzumaci potravin rostlinného původu pro splnění výživových doporučení tou nejvhodnější (24). Národní stravovací průvodce obsahuje i některé vegetariánské nabídky. V americké potravinové pyramidě (23)najdeme i potraviny běžně konzumované vegetariány, včetně luštěnin, tofu, sójaburgrů a sojového mléka s přídavkem vápníku. Kanadský průvodce zdravým stravováním může být používán i laktoovovegetariány (25). Organizace Zdravá Kanada prohlásila, že správně rozvržená vegetariánská strava přispívá k dobrému výživovému stavu a zdraví (26).

Zdravotní důsledky vegetariánství

Vegetariánská strava nabízí mnoho výhod díky nízkému obsahu saturovaných tuků, cholesterolu a živočišných bílkovin. Další výhodou je vysoký obsah polysacharidů, vlákniny, hořčíku, draslíku, folátů a antioxidantů - vitamínů C a E, karotenoidů a fytochemikálií (27-30). Někteří vegani mohou mít nižší příjem vitamínu B12, vitamínu D, vápníku, zinku a někdy i riboflavinu než je denní doporučovaná dávka (27,29,31).

Nutriční rozvaha pro vegetariány

Bílkoviny

Rostlinné zdroje bílkovin poskytují dostatečné množství esenciálních aminokyselin, jestliže člověk konzumuje rozmanitou rostlinnou stravu a má dostatečný přísun energie. Výzkumy prokázaly, že konzumace různých zdrojů aminokyselin během dne zajistí dostatečný příjem všech aminokyselin a zabezpečí odpovídající dusíkovou bilanci, a tak není během jednoho jídla nutno konzumovat bílkoviny doplňkové (32).

Potřeba bílkovin při veganské stravě je různá v závislosti na typu stravy (33). Nedávno provedená metaanalýza prokázala, že při hodnocení dusíkové bilance není rozhodující zdroj přijímaných bílkovin (34, 35). Vzhledem k nižší stravitelnosti rostlinných bílkovin navrhují některé skupiny zvýšit doporučení příjmu bílkovin u veganů o 30 - 35% u dětí do 2 let, o 20 - 30% u 2 - 6 letých dětí a o 15 - 20% u dětí starších 6 let proti nevegetariánům (36).

Kvalita rostlinných bílkovin je různá. Podle hodnocení skóre skutečné vstřebatelnosti aminokyselin (PDCAAS), což je standardní metoda pro hodnocení kvality bílkovin, se ukázalo, že izolovaná sójová bílkovina je stejné kvality jako živočišná bílkovina. Avšak například pšeničná bílkovina samostatně konzumovaná může být o 50% méně hodnotná než bílkovina živočišná (37). Odborníci by si měli být vědomi, že potřeba bílkovin může být větší u těch vegetariánů, jejichž strava je založená převážně na konzumaci méně stravitelných bílkovinných zdrojů jako jsou obiloviny a luštěniny.

Obiloviny obsahují méně lysinu, který patří mezi esenciální aminokyseliny. Toto hledisko může být závažné při hodnocení stravy osob, které nevyužívají živočišných zdrojů bílkovin a jejichž celkový příjem bílkovin je nižší (35). K zajištění adekvátního příjmu lysinu je nutná úprava stravy buď zvýšením příjmu fazolí a sójových výrobků, jako náhrada za potraviny s nižším obsahem lysinu, nebo celkové zvýšení příjmu bílkovin.

Ačkoli příjem bílkovin některých žen - veganek je hraniční, častěji nacházíme příjem bílkovin laktoovovegetariánů a veganů adekvátní či mírně vyšší než je doporučená dávka (29). Strava založená na příjmu potravin rostlinného původu zaručuje dostatečný příjem bílkovin i pro sportovce (38, 39).

Železo

Rostlinné potraviny obsahují pouze nehemové železo, které je mnohem citlivější na inhibitory a aktivátory absorpce než železo hemové. Mezi inhibitory absorpce patří fytáty, vápník, čaje, včetně některých bylinných, káva, kakao, některá koření a vláknina (40). Vitamín C a ostatní organické kyseliny v ovoci mohou zlepšit absorpci železa a snížit účinek fytátů (41 - 43). Studie prokazují, že vstřebatelnost železa je prokazatelně nižší při stravě s vysokým obsahem inhibitorů a s nízkým obsahem aktivátorů. Vzhledem k nižší vstřebatelnosti železa z vegetariánské stravy se doporučuje vegetariánům 1,8 x vyšší příjem železa než nevegetariánům (44).

Hlavním inhibitorem při vstřebávání železa z vegetariánské stravy jsou fytáty.

Ačkoliv se vzrůstajícím příjmem železa stoupá i příjem fytátů, je vliv fytátů na zásobování železem nižší, než by mohlo být očekáváno. Vláknina má na vstřebávání železa zanedbatelný vliv(45, 46). Vitamín C, pokud je konzumován spolu se zdrojem železa, může pomoci snížit vliv fytátů na absorpci železa (42, 43) a některé výzkumy uvádějí, že vysoký obsah vitamínu C ve stravě zvýšil zásobování železem (47, 48). Totéž platí pro organické kyseliny v ovoci a v zelenině (41). Vyšší příjem vitamínu C v zelenině a v ovoci může příznivě ovlivnit absorpci železa (2). Některé úpravy potravin, jako spařování a klíčení fazolí, obilí a semen mohou pomoci při hydrolýze fytátů (49 - 51) a mohou zlepšit absorpci železa (42, 51, 52). Také kvašení obilí pomáhá při hydrolýze fytátů a zlepšuje absorpci železa. (49 - 51, 53, 54). Další fermentační procesy, včetně výroby misa a tempehu ze sójových produktů, mohou také zlepšit vstřebávání železa (55), ačkoli to nepotvrzují všechny výzkumy. Přestože mnoho výzkumů zabývající se absorpcí železa jsou pouze krátkodobé studie, je zřejmé, že adaptace na jeho nižší příjem vyžaduje delší dobu a zahrnuje jak zvýšení absorpce tak i snížení ztrát železa (56, 57). Je pravděpodobné, že potřeba železa závisí na celkovém složení stravy a někteří vegetariáni ji mohou mít výrazně nižší než ostatní.

Studie srovnávající příjem železa prokazují vyšší příjem veganů než lakto-ovo-vegetariánů a nevegetariánů a většina studií prokazuje vyšší příjem lakto-ovo-vegetariánů než nevegetariánů (29). V tabulce jsou popsány jednotlivé zdroje železa.

Vegetariánské potravinové zdroje živin

POZNÁMKA - Zdroje: informace a data z Amerického oddělení pro zemědělství, Služeb zemědělského výzkumu, 2002; USDA Databáze živin pro standardní doporučení, Release 15; laboratorní hodnoty živin Bhatty RS. Složení živin lněného semínka a produktů z lněného semínka. V: Cunnane SC, Thompson LU, eds. Lněné semínko a lidská výživa. Champaign, IL: AOCS Press; 1995:22 - 42.

Výskyt anemie z nedostatku železa vegetariánů je stejně častý jako nevegetariánů (29,31,58). Přestože mají vegetariáni nižší zásoby železa v těle než nevegetariáni, hodnoty hladiny ferritinu v séru jsou obvykle v normálních mezích.

Zinek

Vstřebatelnost zinku ze stravy je snižována vazbou s fytáty a zvyšována v přítomnosti živočišných bílkovin, proto je celková biologická dostupnost zinku při vegetariánské stravě nižší. (63). Příjem zinku některých vegetariánů je zřetelně nižší než jsou doporučované dávky (27, 29, 64, 65). Ačkoli nebyl prokázán zřetelný nedostatek zinku "západních" vegetariánů, vliv hraničního příjmu zinku stále není objasněn (66). Požadavky na zinek vegetariánů, jejichž strava obsahuje vysoké množství fytátů, mohou překročit doporučované dávky (44). Zdroje zinku jsou uvedeny v tabulce.

Vegetariáni se mohou adaptovat pomocí kompenzačních mechanismů na nižší příjem zinku (65, 67). Některé úpravy pokrmů, včetně spařování a klíčení fazolí, obilí a semen a kvašení chlebového těsta mohou snížit vazbu zinku na fytáty a zvýšit biologickou dostupnost zinku (49,50,68).

Vápník

Vápník je přítomen v mnoha potravinách rostlinného původu a v obohacených potravinách (viz tabulka). Zelenina s nízkým obsahem šťavelanů (brokolice, čínské zelí, brukev (jarmuz), okra, listy tuřínu) obsahuje vápník s vysokou vstřebatelností (49- 61%) ve srovnání s obohaceným tofu a obohacenými ovocnými džusy a kravským mlékem (vstřebatelnost v rozmezí 31- 32%) a s obohaceným sójovým mlékem, sezamovými semínky, mandlemi a červenými a bílými fazolemi (vstřebatelnost 21 - 24%) (69 - 71). Fíky a sójové produkty, jako vařené sójové boby, sójové oříšky a tempeh poskytují další vápník. Mezi potraviny obohacené vápníkem patří ovocné džusy, rajčatový džus a cereálie určené ke snídani. Tak různé skupiny potravin přispívají k dennímu příjmu vápníku (72, 73). Některé potraviny, včetně špenátu, řepných listů a mangoldu, nejsou dobrými zdroji vápníku, i když ho obsahují ve velkém množství, protože obsahují i velké množství šťavelanů, které snižují vstřebatelnost vápníku. Fytáty mohou také snižovat vstřebatelnost vápníku. Nicméně některé potraviny, jako například sójové výrobky, jsou zdrojem dobře vstřebatelného vápníku, i když obsahují velké množství fytátů i šťavelanů (71). Mezi faktory, které zvyšují absorpci vápníku, patří přiměřené množství vitamínu D a bílkovin.

Laktoovovegetariáni přijímají stejně nebo více vápníku než nevegetariáni (74,75), zatímco příjem veganů je nižší než je tomu u obou skupin a je často pod úrovní doporučené dávky (27,31,71,75). Strava s vysokým obsahem sirných aminokyselin může zvyšovat vyplavování vápníku z kostí. Mezi potraviny s vysokým poměrem sirných aminokyselin v bílkovinách patří vejce, maso, ryby, drůbež, mléčné výrobky, ořechy a mnoho druhů obilí. Podle určitých zdrojů je význam sirných aminokyselin důležitý pouze při nízkém příjmu vápníku. Také velký příjem sodíku podporuje ztráty vápníku. Navíc některé studie prokazují, že daleko důležitější než samotný příjem vápníku je pro zdravé kosti poměr příjmu vápníku vzhledem k příjmu bílkovin. Tento poměr je typicky vysoký u laktoovovegetariánů, kdežto vegani mají tento poměr stejný nebo nižší než nevegetariáni (71,76).

Všichni vegetariáni by měli splňovat doporučované dávky vápníku, které byly vytvořeny pro jednotlivé věkové skupiny Lékařským institutem (77). Jak je doporučováno v pyramidě správné výživy pro vegetariány, dospělé netěhotné a nekojící osoby by měly konzumovat denně 8 porcí potravin obsahujících 10 - 15% doporučeného příjmu vápníku, jak je ukázáno v potravinové pyramidě Vegetariánského průvodce. (72,73). Pro ostatní věkové skupiny je dostupná možnost úpravy jeho příjmu (72, 73). Pro mnoho veganů je snadnější splnit tyto potřeby používáním obohacených potravin nebo potravinových doplňků (69 - 71, 78).

Vitamín D

Hladinu vitamínu D v těle určuje dávka slunečního záření a příjem vitamínu D v obohacených potravinách nebo v potravinových doplňcích. Během letního období je pro získání dostatečného množství vitamínu D potřeba vystavit tvář, ruce a předloktí slunečnímu záření po dobu 5 - 15 minut pro lidi se světlým typem pleti žijící na 42. stupni (Boston, v Evropě přibližně Řím, pozn. překl.) zeměpisné šířky, kdežto pro lidi s tmavým typem pleti je nutná delší expozice (79). V zimních měsících může nastat nedostatek slunečního záření pro obyvatele Kanady a severních částí USA, zvláště pak pro ty, kteří žijí v oblastech s výskytem smogu. Navíc syntéza vitamínu D je méně účinná u kojenců, dětí a starších lidí (77, 79, 80). Opalovací krémy zřejmě mohou ovlivňovat syntézu vitamínu D, ačkoliv údaje jsou nesourodé a výsledky mohou být i závislé na množství použitého opalovací krému.(79, 81, 82). Někteří vegani žijící v severních zeměpisných šířkách, kteří nepoužívají potravinové doplňky ani obohacené potraviny, zvláště děti makrobiotiků a dospělých vegetariánů z Asie, mají nízkou hladinu vitamínu D a sníženou kostní hmotu. (29, 83 - 85).

Mezi potraviny obohacené vitamínem D patří kravské mléko, některé druhy sójových a rýžových nápojů, některé cereálie určené ke snídani a margaríny (viz tabulka). Vitamín D3 (cholekalciferol) je živočišného původu, zatímco vitamín D2 (ergokalciferol) je druh přijatelný pro vegany. Vegetariáni, kteří používají doplňky s vitamínem D2, mohou mít vyšší potřebu pro dosažení denní dávky vitamínu D, protože vitamín D2 může být hůře vstřebatelný než vitamín D3 (86). Doplňky s vitamínem D jsou doporučovány, pokud není dostatečný příjem potravin obohacených vitamínem D nebo dostatečná sluneční expozice.

Riboflavin

Některé studie ukazují, že vegani mají ve srovnání s nevegetariány nižší příjem riboflavinu, ačkoli klinicky nebyl nedostatek riboflavinu prokázán (27, 29, 31). V tabulce je uveden přehled potravin, které obsahují 1 mg riboflavinu na porci - asparagus, banány, fazole, brokolice, fíky, kapusta, čočka, hrách, semínka, sezam, brambory, tofu, tempeh, pšeničné klíčky a celozrnný chléb (87).

Vitamín B12

Zdroje vitamínu B12 jsou potraviny obohacené vitamínem B12 (včetně některých druhů sójového mléka, cereálií určených ke snídani a potravinářských kvasnic) nebo potravinové doplňky (viz tabulka). Žádné potraviny rostlinného původu neobsahují dostatečné množství vitamínu B12, pokud jím nejsou obohacené. Potraviny jako mořská zelenina či řasa Spirulina mohou obsahovat analog vitamínu B12, ale stejně jako fermentované sójové produkty nemohou být počítány mezi spolehlivé zdroje aktivní formy vitamínu B12 (29, 88). Laktoovovegetariáni mohou získat dostatečné množství vitamínu B12 z mléčných výrobků a vajec, pokud je pravidelně konzumují (90).

Vegetariánská strava má většinou vysoký obsah kyseliny listové, která může zakrývat hematologické symptomy nedostatku vitamínu B12. Některé případy nedostatku tak mohou zůstat nerozpoznány až do projevů neurologických symptomů. Jestliže je zájem sledovat stav vitaminu B12, měly by se zjišťovat hladiny sérového homocysteinu, kyseliny methylmalonové a holotranskobalaminu II (90).

Pro těhotné a kojící matky a pro kojence je nezbytné zajistit pravidelný příjem vitamínu B12. Novorozenci matek veganek, jejichž strava neobsahuje v dostatečné míře tento vitamín, patří mezi vysoce rizikové skupiny. Pravidelný příjem a vstřebávání vitamínu B12 během těhotenství je pro novorozence důležitější než jeho zásoby v matčině těle (91). 10 - 30% populace ve věkové skupině nad 50 let, bez ohledu na stravu, kterou konzumují, ztrácí schopnost vstřebávat formu tohoto vitamínu vázanou na bílkoviny, která se nachází ve vejcích, mléčných výrobcích a dalších živočišných produktech. Proto by všichni lidé nad 50 let věku měli užívat potravinové doplňky nebo vitaminem B12 obohacené potraviny (92).

Studie ukazují, že vegani a někteří vegetariáni nepřijímají pravidelně vhodné množství vitamínu B12, což se odráží i na nižší hladině tohoto vitamínu v těle (27, 29, 88, 89, 93 - 95). Je podstatné, že k dosažení doporučovaného příjmu vitamínu B12 by měli všichni vegetariáni používat doplňky, obohacené potraviny nebo mléčné výrobky či vejce (viz tabulka).

Pro zajištění dostatečné absorpce vitamínu B12 je vhodnější častější příjem malých porcí. Obohacené potraviny mohou být vhodným prostředkem. Při požití 5 g krystalického vitamínu B12 v jedné dávce je přibližně 60% vstřebáno, zatímco při požití 500 g dávky vitamínu B12 a více je vstřebáno pouze 1% nebo méně (92).

Vitamín A (beta-karoten)

Vitamín A se nachází pouze v potravinách živočišného původu, proto vegani získávají tento vitamín pouze příjmem karotenoidů, zvláště beta-karotenů, které se v těle přeměňují na vitamín A. Výzkumy ukazují, že absorpce beta-karotenů z potravin rostlinného původu je méně účinná než se původně předpokládalo (44, 96). To ukazuje, že vegani přijímají polovinu původně předpokládaného množství vitaminu A a příjem laktoovovegetariánů je asi o 25% nižší než byl dřívější předpoklad. Navzdory tomu byla u vegetariánů zjištěna vyšší hladina karotenů v séru než u nevegetariánů (29). Požadavek na vitamín A může být zajištěn třemi porcemi žluté nebo oranžové zeleniny denně, zelenými listy různých druhů zelenin, nebo ovocem, které obsahuje betakaroten ve velkém množství (meruňky, ananasový meloun, mango, dýně). Zvýšit absorpci betakarotenů lze vařením nebo přídavkem malého množství tuku (97). Také očištěná a nastrouhaná zelenina má lepší biologickou dostupnost beta-karotenu (98, 99).

Omega-3 mastné kyseliny (N-3 mastné kyseliny)

Vegetariánská strava je obecně bohatá na omega-6 mastné kyseliny (zvláště na kyselinu linolovou), ale může být chudá na omega-3 mastné kyseliny. Důsledkem tohoto nerovnovážného příjmu může být nedostatečná produkce fyziologicky aktivních dlouhých řetězců N-3 mastných kyselin, eikosapentaenové kyseliny (EPA) a dokosahexaenové kyseliny (DHA). Strava, která neobsahuje ryby, vejce nebo mořskou zeleninu vede obecně k nedostatku přímých zdrojů EPA a DHA. Vegani mohou používat jako zdroje DHA mikrořasy, které jsou k dispozici jako doplňky v neželatinových kapslích, nebo v prášku, či tabletách. Pozitivní vliv těchto řas na hladinu DHA a EPA v krvi je umožněn jejich retrokonverzí (100).

Podle většiny studií mají vegetariáni, zvláště vegani, nižší hladinu EPA a DHA v krvi než nevegetariáni (101 - 104). Nové doporučené dávky živin uvádějí pro muže optimální příjem 1,6 g alfa-linolové kyseliny za den a pro ženy 1,1 g/den. Toto množství je pokládáno spíše za přijatelný příjem (AI) než za doporučený (RDA). Tato doporučení předpokládají alespoň nějaký příjem N-3 mastných kyselin ve formě dlouhých řetězců a zdá se, že dávky nejsou dostatečné pro vegetariány, kteří konzumují jenom malé množství zdrojů DHA a EPA, či dokonce množství nulové. (35). Světová zdravotnická organizace/Organizace pro potravu a zemědělství (WHO/FAO) a její úsek odborníků na stravu, výživu a prevenci chronických onemocnění (105) doporučují 5 - 8% energetického příjmu z N-6 mastných kyselin a 1 - 2% příjmu z N-3 mastných kyselin. Přepočítáno na denní energetický příjem 2,000 kcal to znamená příjem 2,2 - 4,4 gramů N-3 mastných kyselin denně. Osoby, které nemají zařazeny přímé zdroje EPA a DHA ve stravě, musí mít zajištěn zvýšený příjem N-3 mastných kyselin. Doporučovaný poměr N-6 a N-3 mastných kyselin ve stravě je mezi 2:1 a 4:1 (106 - 109).

Ve stravě vegetariánů by měl být dostatečný zdroj alfa-linolenové kyseliny (106, 110). Ten mohou zajistit potraviny jako lněné semínko či lněný olej (viz tabulka). Dobrým zdrojem N-3 mastných kyselin ve formě dlouhých řetězců jsou mikrořasy bohaté na DHA, zvláště pro ty, jejichž potřeba je zvýšena (např. těhotné a kojící ženy nebo pro nemocné se špatným spektrem mastných kyselin či pro nemocné s poruchou metabolismu, což jsou např. lidé trpící cukrovkou) (100, 106, 111).

Jód

Podle některých studií vegani, kteří nepoužívají jodidovanou sůl, jsou ohroženi jódovým deficitem, zvláště ti, kteří žijí v oblastech s nedostatkem jódu (29, 112, 113). Dobrým zdrojem jódu může být chléb, pokud jsou používány stabilizátory těsta obsahující jód. V USA 50% populace používá jodidovanou sůl a v Kanadě dokonce všechna stolní sůl obsahuje jód. Mořská sůl, kuchyňská sůl ani kořenící přípravky jako tamari nejsou obvykle obohaceny jódem. Zvýšenou pozornost vyžaduje situace, obsahuje-li vegetariánská strava potraviny jako sójové boby, zeleninu z čeledi brukvovitých a sladké brambory, které obsahují přirozené strumigeny. Zdraví lidé, pokud mají příjem jódu dostatečný, netrpí hypotyreózu ani při konzumaci těchto potravin. Doporučený příjem jódu pro dospělé je snadno zaručen při konzumaci půl lžíce jodidované soli za den (44). Velmi vysoký příjem jódu mají někteří vegetariáni při vysoké konzumaci mořské zeleniny.

Vegetariánství v průběhu života

Dobře rozvržená veganská, lakto vegetariánská a laktoovovegetariánská strava je vhodná pro všechna životní období, včetně těhotenství a laktace. Vhodně plánovaná veganská, laktovegetariánská a laktoovovegetariánská strava zabezpečí nutriční požadavky batolat, dětí i adolescentů a vede k normálnímu vzrůstu (36, 114, 115). Vegetariánská strava v dětství a dospívaní může pomoci zajistit celoživotní zdravé stravovací návyky a může přinášet některé důležité výhody ve výživě. Vegetariánské děti a dospělí přijímají méně cholesterolu, saturovaných tuků a celkového tuku a zato konzumují více ovoce, zeleniny a vlákniny než nevegetariáni (2, 116 - 118). Vegetariánské děti jsou také štíhlejší a mají nižší hladinu cholesterolu v séru (119 - 121).

Kojenci

Vegetariánská strava, pokud obsahuje plnohodnotné mateřské mléko nebo speciální stravu pro kojence a dostatečné množství energie a živin včetně železa, vitamínu B12 a vitamínu D zajišťuje kojencům normální vývoj. Narušení vývoje způsobují jenom velmi omezující diety jako je fruktariánství a dieta založená pouze na syrové stravě. Tyto diety proto nemohou být doporučovány ani kojencům ani dětem (29).

Mnoho vegetariánských matek kojí své děti (122) a toto rozhodnutí je vhodné podporovat a matky pro ně povzbuzovat. Co se týče složení a výživové hodnoty je mateřské mléko vegetariánek stejné jako mateřské mléko nevegetariánek. Pokud dítě není kojeno, či je odstaveno před prvním rokem života, je vhodné používat speciální kojeneckou stravu. Sójová strava je vhodná pouze pro děti veganek, pokud nejsou kojeny.

Během prvního roku života dítěte by nemělo být používáno kravské, kozí ani jiné domácí mléko či sójový nebo rýžový nápoj jako náhražka za mateřské mléko či speciální stravu pro kojence, protože tato mléka neobsahují vhodný poměr makronutrientů a nezajišťují ani vhodnou hladinu mikronutrientů pro vývoj dítěte.

Výživová doporučení pro začátek zařazování tuhé stravy jsou stejná pro vegetariánské i nevegetariánské děti (115). Mezi vhodnou bílkovinnou stravu pro vegetariánské děti patří mixované tofu či tofu pyré, luštěniny, sójové a mléčné jogurty, vařené vaječné žloutky a tvaroh. Později mohou být zařazovány kousky tofu, sýr, sójový sýr. Běžné komerční, plnotučné, obohacené sójové či kravské mléko je vhodné jako hlavní nápoj až pro děti starší jednoho roku, pokud je jejich vývoj v mezích normy a do jejich jídelníčku jsou již zařazeny různé druhy potravin (115). Pro děti, které byly odstaveny, jsou vhodné vysokoenergetické potraviny včetně luštěninových pomazánek, tofu a mixovaného avokáda. Děti mladší dvou let není vhodné omezovat v příjmu tuku ve stravě.

Kojené děti, jejichž matky nemají vitamínem B12 suplementovanou stravu, nepoužívají potravinové doplňky s vitaminem B12 nebo nepoužívají mléčné výrobky, by měly mít suplementa vitamínu B12 (115). Výživová doporučení pro suplementaci železa a vitamínu D ve stravě nejsou rozdílná pro vegetariánské či nevegetariánské děti. Suplementace zinkem není běžně pro vegetariánské děti doporučována, protože nedostatek zinku je vidět zřídka (123). Doplňky či potraviny obohacené zinkem by měly být individuálně doporučovány pouze při stravě chudé na zinek (124,125).

Děti

Vzrůst lakto-ovo-vegetariánských dětí je srovnatelný se vzrůstem dětí nevegetariánských (114, 119, 126). Údaje o vzrůstu veganských nemakrobiotických dětí jsou pouze omezené, děti bývají o trochu menší, ale jejich výška i váha se nachází v normálních mezích (114, 122). Poruchy vzrůstu se objevují spíše u dětí s velmi omezující dietou (127).

Častější jídlo, svačiny a požívání některých rafinovaných potravin (včetně obohacených cereálií určených pro snídani, chleba a těstovin) nebo potravin s vyšším obsahem nenasycených tuků mohou vegetariánským dětem pomoci dosáhnout energetických a nutričních potřeb. Průměrný příjem bílkovin vegetariánských dětí (laktoovovegetariánů, veganů a makrobiotiků) splňuje doporučované hodnoty, i když tento příjem bývá nižší než je příjem nevegetariánských dětí (116, 128). Pro veganské děti by tyto hodnoty měly být lehce vyšší než pro neveganské z důvodu rozdílů ve stravitelnosti bílkovin a v rozdílné skladbě aminokyselin v rostlinných bílkovinách (36, 129) Tyto hodnoty jsou však snadno dosahovány, pokud strava obsahuje odpovídající množství energie a rozmanité rostlinné potraviny (35). Je třeba klást důraz na dobré zdroje vápníku, železa a zinku spolu s dietními praktikami, které podporují vstřebávání zinku a železa z rostlinných potravin. Dětská veganská strava by měla obsahovat dostatečný zdroj vitamínu B12. Při nedostatku syntézy vitamínu D z důvodu omezeného slunečního záření, barvy pleti, vzhledem k ročnímu období nebo při užívání opalovacích krémů by děti měly mít suplementaci vitamínem D či tímto vitamínem obohacenou stravu. Informace o vhodných zdrojích této živiny jsou v tabulce. Výživová doporučení pro vegetariánské děti do 4 let věku (36, 130) a starší (72, 73) byla publikována jinde.

Adolescenti

Údaje o výšce vegetariánů v období dospívání jsou pouze omezené, ačkoli z dostupných materiálů vyplývá, že je pouze malý rozdíl mezi vegetariány a nevegetariány (131). V západních zemích mají vegetariánské dívky menarche o trochu později než nevegetariánské (132, 133), ačkoli ne všechny výzkumy tento údaj potvrzují (134, 135). Pokud se začátek menstruace objeví později, může to přinést některé zdravotní výhody, jako například menší riziko nádorů prsu či obezity (136, 137). Vegetariánská strava pro dospívající nabízí některé výhody v její skladbě. Dospívající vegetariáni konzumují více vlákniny, železa, folátů, vitamínu A a vitamínu C než nevegetariáni (2, 60). Také konzumují více ovoce a zeleniny a méně sladkostí, rychlých typů občerstvení a solených svačin ve srovnání s nevegetariány (2, 118). Klíčovými živinami pro dospívající vegetariány jsou vápník, vitamín D, železo, zinek a vitamín B12.

Vegetariánská strava je o něco častější mezi adolescenty s poruchou stravovacích návyků než v celé populaci adolescentů, proto by dietní profesionálové měli dohlížet na mladé klienty, kteří velmi redukují sortiment jídel a mají poruchy stravovacích zvyklostí (138, 139). Nedávno získané údaje však ukazují, že vegetariánská strava nevede k poruše stravovacích návyků, spíše si může mladý člověk vybrat vegetariánskou stravu aby zakrýval již existující poruchu stravovacích návyků (27, 140, 141). S odborným vedením při plánovaní jídla je vegetariánská strava vhodná a zdravá možnost pro adolescenty.

Těhotné a kojící ženy

Laktoovovegetariánská a veganská strava může zabezpečit nutriční a energetické požadavky těhotných žen. Porodní váha dětí narozených správně se stravujícím vegetariánkám odpovídá normám porodní váhy a neliší se od porodní váhy dětí nevegetariánek (122, 142, 143). Strava těhotných a kojících veganek by měla denně obsahovat vhodný zdroj vitamínu B12. Při nedostatku syntézy vitamínu D z důvodu omezeného slunečního záření, fototypu barvy pleti, ročního období nebo používání opalovacích krémů by těhotné a kojící ženy měly mít suplementaci vitamínem D či tímto vitamínem obohacenou stravu. Suplementace železem může být nutná jako prevence nebo léčba anemie vyvolané nedostatkem železa, která se běžně vyskytuje během těhotenství. Ženám v koncepčním období je doporučován denní příjem 400 g folátů ve formě doplňků či obohacených potravin, spolu s konzumací přirozených folátů ve stravě (92).

Z údajů vyplývá, že novorozenci vegetariánských matek mají nižší hladinu DHA v míše a plasmě než novorozenci nevegetariánů, ačkoli význam tohoto jevu není znám (104, 143). Hladina DHA v mateřském mléce laktoovovegetariánských a veganských matek je nižší než nevegetariánských (144). DHA zřejmě hraje roli při vývoji mozku a oka a příjem DHA stravou může být důležitý pro plod i novorozence. Proto by těhotné a kojící veganky a vegetariánky (pokud pravidelně nekonzumují vejce) měly do své stravy zařadit vhodné zdroje kyseliny linolenové (lněné semínko, lněný olej, řepkový olej, sójový olej) coby prekurzoru DHA nebo používat vegetariánské DHA suplementy (z mikrořas). Strava obsahující linolovou kyselinu (kukuřičný, saflorový a slunečnicový olej) a trans-mastné kyseliny (ztužené margariny, potraviny s hydrogenovanými tuky) by měla být omezena, protože tyto mastné kyseliny mohou inhibovat produkci DHA z linolenové kyseliny (145).

Starší dospělí

Studie ukazují, že většina starších vegetariánů má obdobný příjem živin jako nevegetariáni (146, 147). S věkem klesá energetická potřeba, ale doporučený příjem některých živin, včetně vápníku, vitamínu D, vitamínu B6 a možná i bílkovin stoupá. Protože ve vyšším věku syntéza vitamínu D klesá a možnost sluneční expozice je často omezená, jsou zvláště důležité zdroje tohoto vitamínu ve stravě nebo suplementech.

Absorpce vitamínu B12 ze stravy může být u starších jedinců ztížena. Proto by měly být používány suplementy nebo potraviny obohacené vitamínem B12, a to i proto, že z těchto zdrojů je obvykle absorpce dobrá (92). Otázka potřeby bílkovin pro vyšší věkové kategorie je kontroverzní. Současné doporučené dávky (RDI) nedoporučují zvyšovat příjem bílkovin pro dospělé (35). Metaanalýza studií zabývajících se dusíkovou bilancí nedoporučuje rozdílný příjem bílkovin pro dospělé, ale ukazuje i na fakt, že údaje jsou omezené a protichůdné (34). Zdá se, že potřeba bílkovin pro dospělé je mezi 1 až 1,25 g/kg tělesné váhy a den (148, 149). Starší lidé mohou snadno dosáhnout doporučovaných dávek bílkovin vegetariánskou stravou, pokud denně konzumují dostatečné množství různých potravin rostlinného původu, včetně luštěnin a sójových výrobků.

Vegetariánská strava, která má vysoký obsah vlákniny může být vhodná pro dospělé trpící zácpou. Další výhodou může být, že tato strava je snadno rozmělnitelná v ústech, vyžaduje minimální přípravu a je vhodná pro léčebné účely.

Sportovci

Vegetariánská strava také může uspokojit nároky vrcholových sportovců. Výživová doporučení pro vegetariánské sportovce by měla být tvořena se zřetelem k vegetariánství i ke cvičení. Stanovisko Americké dietetické asociace a Kanadských dietologů (39) poskytuje vhodná výživová doporučení pro sportovce, i když mohou být potřeba některé úpravy vzhledem k typu vegetariánství. Požadavek konzumace bílkovin pro vytrvalostní sportovce je 1,2 až 1,4 g/kg tělesné váhy a den, zatímco siloví sportovci mohou mít potřebu vyšší - od 1,6 do 1,7 g/kg tělesné váhy a den (39). Všechny vědecké týmy nepodporují stanovisko zvýšené potřeby bílkovin pro sportovce (35). Vegetariánská strava, která splňuje energetické požadavky a obsahuje různé druhy potravin rostlinného původu, včetně sójových výrobků, dalších luštěnin, obilovin, ořechů a dalších semen, splňuje příjem bílkovin bez používání dodatečných zdrojů či suplementů (150). Dospívající sportovci by měli věnovat zvláštní pozornost zajištění potřeby energie, bílkovin, železa a vápníku. Sportovkyně - vegetariánky mohou častěji trpět amenorheou, což však nepotvrzují všechna zjištění (151, 152). Vegetariánská strava, která obsahuje dostatečné množství energie, vyšší obsah tuku a dostatečné množství vápníku a železa je vhodná pro sportovkyně.

Vegetariánská strava a chronická onemocnění

Obezita

Ve studii provedené mezi Adventisty sedmého dne (SDA), z nichž se 40% stravuje bez masa, byl prokázán vztah mezi vegetariánstvím a nižším indexem tělesné hmoty (body mass index, BMI). V této studii byli srovnáváni vegetariáni a nevegetariáni a bylo zjištěno, že BMI roste s rostoucí frekvencí konzumace masa, a to mužů i žen (4). V Oxfordské vegetariánské studii byl BMI nevegetariánů vyšší než vegetariánů ve všech skupinách mužů i žen (112).

V anglické studii s 4.000 muži a ženami byl srovnáván vztah mezi obezitou a konzumací masa ve skupinách osob konzumujících všechny druhy masa, skupině konzumující jenom ryby, lakto-ovo-vegetariánů a veganů a průměrný BMI byl nejvyšší u konzumentů masa a nejnižší u veganů (153). BMI byl nejnižší u laktoovovegetariánů a veganů, kteří se takto stravují nejméně 5 let.

Vysvětlením nižšího BMI vegetariánů jsou rozdíly ve složení živin (méně bílkovin, tuků a živočišného tuku), vyšší příjem vlákniny, snížený příjem alkoholu a vyšší příjem zeleniny.

Srdečně - cévní onemocnění

Analýza pěti prospektivních studií zahrnující 76.000 subjektů ukázala, že počet úmrtí na ischemickou chorobu srdeční byl o 31% nižší mezi muži - vegetariány ve srovnání s nevegetariány a o 20% nižší žen - vegetariánek ve srovnání s nevegetariánkami (154). Také byla nižší úmrtnost vegetariánů mužů i žen ve srovnání se semivegetariány, kteří jedí pouze ryby či maso méně než jednou v týdnu. Ve sledované populaci Adventistů sedmého dne bylo zjištěno 37% snížení rizika vzniku ischemické choroby srdeční vegetariánů ve srovnání s nevegetariány (4). V jedné ze studií prováděné v této populaci, bylo zjištěné riziko vzniku ischemické choroby srdeční veganů ještě nižší než laktoovovegetariánů (155).

Vysvětlením nižšího výskytu onemocnění srdce mezi vegetariány může být i jejich nižší hladina cholesterolu v krvi. Výsledkem rozboru 9 studií bylo, že ve srovnání s nevegetariány mají laktoovovegetariáni průměrnou hladinu cholesterolu v krvi o 14% nižší a vegani o 35% nižší (156). Ačkoli lze toto zjištění vysvětlit nižším průměrným BMI vegetariánů, Sacks a kolegové zjistili, že i když měli vegetariáni vyšší váhu než nevegetariáni, přesto měli vegetariáni zřetelně nižší lipoproteinové hodnoty (157). Thorogood a kolegové zjistili, že i když byl proveden přepočet na BMI, přesto rozdílné hodnoty lipidů v plazmě vegetariánů, veganů i osob s masem ve stravě přetrvávaly (158). Některé studie, nikoli však všechny, prokázaly nižší hodnoty HDL v krvi vegetariánů (29). Nižší HDL zřejmě souvisí s typem nebo množstvím tuku ve stravě nebo nižším příjmem alkoholu. To možná vysvětluje malé rozdíly ve výskytu onemocnění srdce žen vegetariánek a nevegetariánek, protože pro ženy je možná LDL důležitější rizikový faktor než HDL (159). Vegetariáni i nevegetariáni mají podobnou hladinu triglyceridů.

Hladinu cholesterolu ovlivňuje mnoho faktorů ve vegetariánské stravě. Ačkoli studie ukazují, že většina vegetariánů nekonzumuje typicky nízkotučnou stravu, příjem saturovaných tuků vegetariány je nižší ve srovnání s nevegetariány a veganská strava obsahuje nižší poměr saturovaných tuků vzhledem k nesaturovaným (29). Vegetariáni také konzumují méně cholesterolu ve srovnání s nevegetariány, ačkoli hodnoty příjmu jsou ve studiích rozdílné. Veganská strava cholesterol neobsahuje.

Vegetariáni konzumují o 50 - 100% vlákniny více než nevegetariáni a vegani mají ještě vyšší příjem vlákniny než laktoovovegetariáni (29). Rozpustná vláknina může snižovat riziko srdečně - cévních onemocnění snižováním hladiny cholesterolu v krvi (160). Některé studie podporují názor, že příjem živočišných bílkovin má přímou souvislost s vyšší hladinou cholesterolu v séru i za situace, kdy ostatní výživové faktory jsou pod kontrolou (161). Laktoovovegetariáni konzumují méně živočišných bílkovin ve srovnání s nevegetariány a vegani nekonzumují žádnou živočišnou bílkovinu. Výzkumy ukazují, že příjem nejméně 25 g sójové bílkoviny za den, jako náhrada za živočišné bílkoviny či jako doplněk běžné stravy, snižuje hladinu cholesterolu u lidí s hypercholesterolémií (162). Sójový protein může také zvýšit hladinu HDL (162). Vegetariáni pravděpodobně konzumují více sójového proteinu než ostatní populace.

Kromě vlivu hladiny cholesterolu lze nalézt i jiné faktory ve vegetariánské stravě, které mají vliv na riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Vegetariáni mají vyšší příjem vitamínů, antioxidantů C a E, které snižují oxidaci LDL cholesterolu. Isoflavonoidy, které nacházíme v sójových produktech jako fytoestrogeny, mají také antioxidační vlastnosti (163) a dále zlepšují endoteliální funkce a pružnost arterií (164). Ačkoliv nejsou dostupné informace o příjmu specifických fytochemikálií v jednotlivých populačních skupinách, dá se předpokládat, že vegetariáni mají vyšší příjem těchto látek ve srovnání s nevegetariány, protože jejich strava má vyšší podíl energie z rostlinných potravin. Některé fytochemikálie mohou ovlivňovat vznik plaků vlivem signální transdukce a buněčné proliferace (165) a mají protizánětlivý účinek (166). Výzkumy z Taiwanu ukazují, že vegetariáni mají zřetelně lepší schopnost vazodilatace, která přímo koreluje s délkou vegetariánství a zdá se, že vegetariánská strava má přímý vliv na vaskulární endoteliální funkce (167).

Ne všechna hlediska vegetariánské stravy souvisejí se sníženým rizikem vzniku onemocnění srdce. Některé, (89, 103, 168 - 171) ale ne všechny (62,172) studie zjistily vyšší hladinu homocysteinu v séru vegetariánů ve srovnání s nevegetariány. Homocystein je považován za nezávislý rizikový faktor pro onemocnění srdce. Vysvětlením může být nedostatečný příjem vitamínu B12. Injekce vitamínu B12 snížily hladinu homocysteinu vegetariánů, kteří měli nízkou hladinu vitamínu B12 a vysokou hladinu homocysteinu v séru (173). Navíc nižší příjem N-3 mastných kyselin a vyšší poměr N-6 vzhledem k N-3 mastným kyselinám ve stravě může zvyšovat riziko vzniku onemocnění srdce některých vegetariánů (173).

Pro potvrzení úlohy vegetariánské stravy v intervenci onemocnění srdce nejsou dostatečné údaje. Vegetariánská strava v těchto studiích obsahovala obvykle málo tuku. Protože součástí této stravy jsou i další změny životního stylu, které způsobují snižování tělesné hmotnosti, není možné prokázat přímý vliv vegetariánské stravy na rizikové faktory onemocnění srdce či mortality. Vegetariánská strava splňuje standardní doporučení pro léčbu hypercholesterolémie.

Hypertenze

Podle řady studií mají vegetariáni ve srovnání s nevegetariány nižší systolický i diastolický tlak, přičemž rozdíl mezi vegetariány a nevegetariány je mezi 5 až 10 mm Hg. (29). V Programu záchytu a sledování hypertenze vedlo snížení krevního tlaku jen o 4 mm Hg ke značnému snížení celkové mortality. (174).

Vegetariáni mají obecně nižší krevní tlak a navíc mají ve srovnání s nevegetariány nižší výskyt hypertenze. (175,176). V jedné ze studií mělo 42% nevegetariánů hypertenzi (která je definována jako krevní tlak nad 140/90 mm Hg) avšak podobnou potíž mělo pouze 13% vegetariánů. Dokonce semivegetariáni mají o 50 % větší pravděpodobnost mít hypertenzi než vegetariáni (4). I v případech, kdy tělesná váha byla srovnatelná, měli vegetariáni nižší tlak. Nevegetariáni, kterým byla podávána vegetariánská strava, vykazovali snížení krevního tlaku v případech původní normotenze (177) i hypertenze (178).

Vysvětlit nižší krevní tlak vegetariánů a hypotenzní efekt vegetariánské stravy sledováním různých faktorů se pokusilo mnoho studií. Nižší krevní tlak nebyl vysvětlen vztahem k nižšímu BMI (175), tělesnou aktivitou (179), absencí masa (180), mléčných bílkovin (181), obsahem tuku ve stravě (182), vlákninou (183) ani rozdíly v příjmu draslíku, vápníku nebo hořčíku (184). Ani příjem sodíku nepodal vysvětlení, protože jeho příjem vegetariány je srovnatelný nebo nepatrně nižší než je příjem nevegetariánů. Navrhovaným vysvětlením je rozdíl v reakci inzulínu na krevní glukozu, protože glykemický index vegetariánské stravy je nižší, (185) nebo je to výsledek příznivého vlivu všech komponent rostlinné stravy (186).

Diabetes mellitus

Vegetariánská strava splňuje požadavky na výživová doporučení při léčbě cukrovky (187) a některé výzkumy potvrzují, že strava založená na potravinách rostlinného původu snižuje riziko vzniku diabetu 2. typu. Ve sledované populaci Adventistů sedmého dne byl nižší výskyt cukrovky než v ostatní populaci a mezi Adventisty sedmého dne se cukrovka ve skupině vegetariánů vyskytovala méně než ve skupině nevegetariánů (188). V této studii, s vyloučením vlivu věku, bylo riziko vzniku diabetu mužů vegetariánů 1,00, semivegetariánů 1,35 a nevegetariánů 1,97 a riziko žen bylo 1,00 vegetariánek, 1,08 semivegetariánek a 1,93 nevegetariánek (4). Mezi možná vysvětlení protektivního vlivu vegetariánské stravy patří nižší BMI vegetariánů a vyšší příjem vlákniny, když oba tyto faktory zlepšují inzulínovou senzitivitu. Nicméně mezi muži ze sledované populace Adventistů sedmého dne bylo riziko vzniku diabetu stále o 80% vyšší u nevegetariánů ve srovnání s vegetariány, i po přepočtu na tělesnou hmotnost. Konzumace masa byla v přímém vztahu s narůstajícím rizikem vzniku diabetu mužů. Riziko vzniku diabetu žen stoupalo pouze při konzumaci masa větší než pět porcí týdně (188).

Nádorová onemocnění

Vegetariáni mají obecně nižší výskyt nádorových onemocnění ve srovnání s ostatní populací, není však jasné, do jaké míry je to díky stravě. Když se vyloučí nedietní rizikové faktory, rozdíly mezi výskytem nádorových onemocnění mezi vegetariány a nevegetariány značně klesají, ačkoli znatelné rozdíly ve výskytu některých druhů nádorů zůstávají. Analýza studie v populaci Adventistů sedmého dne neprokázala žádné rozdíly ve výskytu nádorů plic, prsu, dělohy nebo žaludku mezi vegetariány a nevegetariány při sledování faktorů věku, pohlaví a kouření, ale prokázala o 54% větší riziko vzniku nádoru prostaty nevegetariánů a o 88% větší riziko vzniku kolorektálního karcinomu než vegetariánů (4). Jiná studie prokázala nižší schopnost buněčné proliferace ve střevě vegetariánů než nevegetariánů (189) a nižší hladiny inzulínu podobného růstového faktoru I, který je považován za etiologický faktor vzniku některých nádorů veganů ve srovnání s nevegetariány a lakto-ovo-vegetariány (190). Červené i bílé maso jsou rizikové faktory pro vznik nádorů tlustého střeva (4). Výzkumné studie zjistily asociaci mezi vysokým příjmem mléčných výrobků a vápníku a vyšším rizikem vzniku nádorů prostaty (191 - 193), ačkoli všechny studie tento údaj nepotvrdily (194). Společná analýza 8 studií nepotvrdila vztah mezi příjmem masa a mléčných výrobků a rizikem vzniku nádorů prsu (195).

Výzkum naznačuje, že ve vegetariánské stravě je spousta faktorů, které mají vliv na výskyt nádorů. Vegetariánská strava splňuje požadavky na výživová doporučení podle Národního institutu pro rakovinu lépe než nevegetariánská strava, zvláště v otázkách příjmu tuků a vlákniny (196). Ačkoli údaje o příjmu ovoce a zeleniny vegetariánů jsou omezené, nedávná studie zjistila, že tento příjem veganů byl značně vyšší ve srovnání s nevegetariány (62). Vysoká celoživotní estrogenní aktivita je dávána do souvislosti se zvýšeným rizikem vzniku nádoru prsu. Některé studie ukazují, že vegetariáni mají nižší hladiny estrogenů v séru i v moči (197). Existuje také důkaz, že vegetariánské dívky začínají s menstruací v pozdějším věku, což může snižovat riziko vzniku rakoviny, z důvodů kratší estrogenní aktivity během života (132, 133). Vysoký příjem vlákniny se uvádí jako protektivní faktor nádorů střeva, ačkoli ne všechny studie tento fakt potvrzují (198, 199). Vnitřní prostředí tlustého střeva vegetariánů je ve srovnání s nevegetariány nápadně odlišné. Vegetariáni mají nižší koncentraci potenciálně karcinogenních žlučových kyselin (200) a méně střevních bakterií, které konvertují primární žlučové kyseliny na karcinogenní sekundární žlučové kyseliny (201). Častější vyprazdňování a hladiny určitých enzymů ve střevě zvyšují eliminaci potenciálních střevních karcinogenů (200, 202). Většina studií ukazuje, že vegetariáni mají nižší hladinu fekálních mutagenů (203).

Vegetariánská strava neobsahuje hemové železo, které, jak bylo dokázáno, vede ke vzniku vysoce cytotoxických látek ve střevě a které zvyšují riziko vzniku nádorů střeva (204). Navíc, vegetariáni mají pravděpodobně vyšší příjem fytochemikálií, z nichž mnoho vykazuje antikarcinogenní aktivitu. Izoflavonoidy v sójových výrobcích mají antikarcinogenní účinky, zvláště u nádorů prsu a prostaty, ačkoli tento údaj nebyl potvrzen ve všech studiích (205, 206).

Osteoporóza

Osteoporóza je komplexní onemocnění ovlivnitelné různými vlivy životního stylu, stravy a genetických faktorů. Ačkoli některé údaje ukazují, že osteoporóza je méně častá v rozvojových zemích, kde je strava založená především na potravinách rostlinného původu, jsou tyto studie výsledkem údajů o zlomeninách kyčlí, které nejsou spolehlivým faktorem k porovnání kostního zdraví mezi jednotlivými národy. Existuje málo údajů, které by prokázaly rozdíly kostní denzity mezi populací západních nevegetariánů a laktoovovegetariánů.

Mnoho studií poukazuje na fakt, že vysoký příjem bílkovin, zvláště z potravin živočišného původu, způsobuje zvýšení exkrece kalcia a zvyšující se nároky na kalcium (207 - 209). Udávaným důvodem je zvýšené vyplavování kyselin z metabolismu aminokyselin obsahujících síru (SAA). Ale i obiloviny obsahují velký podíl těchto aminokyselin a některé studie ukazují, že nevegetariáni mají podobný příjem SAA jako vegetariáni. (210). Nehledě k tomu, existují údaje, že postmenopauzální ženy s vysokým příjmem živočišných bílkovin a nízkým příjmem rostlinných bílkovin mají vysoký stupeň ztrát kostní hmoty a velmi vysoké riziko zlomenin kyčlí (211). Ačkoli nadměrný příjem bílkovin může zhoršovat zdravotní stav kostí, existuje údaj, že i nízký příjem bílkovin může zvyšovat riziko horšího stavu kostí (212). Přestože existuje málo spolehlivých údajů o stavu kostí veganek, některé studie poukazují na nižší denzitu kostí veganek ve srovnání s nevegetariány (213 - 215). Veganky, stejně jako ostatní ženy, mohou mít nižší příjem kalcia, i při dostatku nemléčných zdrojů dobře vstřebatelného vápníku. Některé veganky mohou mít také hraniční příjem bílkovin a hladinu vitamínu D, která je diskutabilní (216 - 218). Rizikovým faktorem pro osteoporózu vegetariánek může být nižší hladina estrogenů v séru. Naproti tomu, jedna krátkodobá klinická studie prokazuje, že isoflavonoidy obsažené v sojovém proteinu snižují ztráty kostní hmoty u postmenopauzálních žen (219). Dalšími faktory majícími protektivní vliv na kostní zdraví jsou vysoké příjmy draslíku a vitamínu K  vegetariánek. Přesto údaje nepotvrzují, že by vegetariánská strava zaručeně ochraňovala před osteoporózou, navzdory nízkému příjmu živočišných bílkovin.

Onemocnění ledvin

Vysoký příjem proteinů ve stravě může zhoršovat onemocnění ledvin nebo zvyšovat riziko lidí vnímavých k těmto onemocněním, protože příjem proteinů souvisí s vyšším stupněm glomerulární filtrace (GRF) (220). Vegetariáni mají nižší GFR ve srovnání s nevegetariány a ještě nižší ji mají vegani (221). Vliv může mít také typ konzumovaných bílkovin - potraviny rostlinného původu jsou vhodnější než živočišné bílkoviny (222, 223). Zdraví jedinci po stravě obsahující živočišné bílkoviny měli GFR o 16 % vyšší ve srovnání s ostatními, se stravou se sójovými proteiny (222). Protože patologie renálních onemocnění je podobná ateroskleróze, vegetariánská strava může být vhodná u těchto onemocnění z důvodu nižší hladiny cholesterolu v séru a nižší oxidace cholesterolu vegetariánů.

Demence

Ačkoli výskyt demence se významně liší v různých částech světa, rozdíly v diagnostických kritériích způsobují obtíže při mezinárodním srovnávání. Ve Spojených státech ve zkoumané populaci Adventistů sedmého dne bylo zjištěno, že ti, kteří jedli maso, měli pravděpodobnost vývoje demence dvojnásobnou (224). Ti však, kteří jedli maso po mnoho let, měli pravděpodobnost vývoje demence trojnásobnou. Protektivní vliv na kognitivní funkce má strava s vysokým obsahem antioxidantů (225-227). Ochranný vliv má i nižší krevní tlak vegetariánů. Existují i údaje, že nižší hladina cholesterolu chrání před demencí (228). Vysoká hladina homocysteinu zvyšuje riziko vzniku demence vegetariánů, kteří nemají dostatečný příjem vitamínu B12 (229 - 232). Ačkoli jedna výzkumná studie zjistila vyšší výskyt demence japonských Američanů, kteří pravidelně konzumovali tofu (233), tato studie vykazovala některá metodická omezení a ostatní výzkumy tato zjištění nepotvrdily (234).

Další zdravotní účinky vegetariánské stravy

Divertikulózní onemocnění

Gear a kolegové zjistili, že muži a ženy vegetariáni ve věku 45 - 59 let mají o 50% nižší pravděpodobnost vzniku divertikulózy proti nevegetariánům (235). Ačkoli se uznává, že vláknina je nejdůležitějším faktorem vysvětlujícím tento rozdíl, mohou mít vliv i další faktory. Strava s vysokým obsahem tuků, nezávisle na příjmu vlákniny, zvyšuje riziko vývoje divertikulózy (236). Příjem masa také může zvyšovat riziko (236). Starší studie zjistily, že konzumace masa může podporovat růst bakterií, které produkují toxické metabolity, které oslabují střevní stěnu (237).

Žlučové kameny

Ve studii, která zahrnovala 800 žen ve věku 40 až 69 let, byl výskyt žlučových kamenů nevegetariánů dvakrát vyšší ve srovnání s vegetariány (238). Tento rozdíl přetrvával dokonce i při vztažení na tři rizikové faktory pro vznik žlučových kamenů: obezity, pohlaví a věku.

Revmatoidní artritida

Revmatoidní artritida (RA) patří mezi autoimunitní onemocnění a projevuje se zánětlivými změnami kloubů. Několik studií prováděných týmem výzkumníků ve Finsku předpokládá, že veganská strava a po ní následné hladovění může být užitečné v léčbě RA (239,240).

Některé studie předpokládají, že převážně syrová veganská strava snižuje symptomy fibromyalgie (241) a že vegetariánská strava může snížit symptomy akutní dermatitidy (242), ačkoli údaje, které toto potvrzují jsou omezené a je potřeba dalších pokračování sledování předtím, než bude moci býti tato otázka zcela uzavřena.

Programy a cílové skupiny

Program speciální doplňkové výživy pro ženy, kojence a děti

Ve Spojených státech probíhá Program speciální doplňkové výživy pro ženy, kojence a děti (WIC), který je národním grantovým programem zaměřený na těhotné a kojící ženy a ženy v šestinedělí a kojence a děti do 5 let věku, které jsou prokazatelně ve výživovém riziku a mají rodinný příjem nižší než je státní standard. Součástí tohoto programu jsou i šeky a poukázky na nákup některých potravin vhodných pro vegetariány, včetně přípravků pro kojence, železem obohacených cereálií pro kojence, ovocných a zeleninových džusů obohacených vitamínem C, mrkve, kravského mléka, sýrů, vajec, železem obohacených cereálií k přímé spotřebě, sušených fazolí a hrachu a arašídového másla. Jednotlivé státní agentury se mohou připojit k plánům USDA - Službě pro výživu a potraviny, podle kterého se nahrazují potraviny, tak, aby se umožnily různé kulturní stravovací zvyklosti. Poskytované jídlo je složeno tak, aby bylo nutričně rovnocenné nebo lepší než nahrazované, běžně dostupné jídlo a to za cenu, která není vyšší než cena nahrazovaného jídla (243). Tato opatření mohou pravděpodobně zvýšit nabídku potravin vhodných pro vegany.

Kanadský prenatální výživový program (CPNP), federálně podporovaný Zdravou Kanadou, a programy perinatálních populačních programů poskytují stravenky, kupóny a potravinové lístky pro ty, kdo splňují podmínky těchto projektů v otázkách finančního příjmu a výživových rizik. Stravenky mohou být používány pro některé potraviny vhodné pro vegetariány, včetně mléka, džusu, sýra, vajec, obohaceného sójového mléka a dalších potravin (244).

Dětské výživové programy

Ve Spojených státech probíhá Národní program pro školní stravování (NSLP) v USA poskytuje bezmasé bílkovinné výrobky, včetně některých sójových produktů, sýrů, vajec, vařených sušených fazolí nebo hrachu, jogurtů, arašídového másla, dalších ořechových nebo semínkových másel, arašídů, ořechů a semínek (245,246). Informace USDA pro personál ve školním stravování nabízí různé vegetariánské a veganské recepty (247). Málo veřejných škol pravidelně zařazuje vegetariánská jídla do jídelníčku. Školní obědy nejsou dostatečné pro vegany, i když některé veganské potraviny jsou zařazovány, protože sójové mléko jako součást oběda se podává jenom v případech dokumentované laktózové intolerance.

V Kanadě se školní obědy, snídaně, svačiny, normy pro výběr jídel a také zabezpečení vegetariánských jídel liší od místa k místu.

Program Snídaně pro učení kanadské Nadace pro život rozvíjí Normy programu nejlepší praxe pro snídaně, svačiny a obědy. Vegetariánská strava založená na Kanadských potravinových doporučeních pro zdravé stravování zapadají do těchto programů. (248).

Výživové programy pro starší populaci

Národní výživový program pro starší populaci poskytuje zásobování a donášku jídel (často známých jako "Jídla na kolech") pro starší Američany prostřednictvím státních, oblastních a kmenových organizací národní sítě. Jídla podávaná v rámci tohoto programu musí splňovat nejméně jednu třetinu doporučovaných výživových dávek (RDA) (249). Jídla jsou často rozvážena místními agenturami "Jídla na kolech". Čtyřtýdenní sada vegetariánských jídel byla vyvinuta pro "Národní organizaci Jídla na kolech" (250, 251).

Vězeňská strava

Soudní právo ve Spojených státech a v Kanadě garantuje vězňům právo na vegetariánskou stravu z důvodů náboženských či zdravotních (252, 253). Národní instituce poskytují vegetariánskou stravu v mnoha státech a provinciích. V Kanadě podle ústavního práva je umožněna vegetariánská strava vězňům, kteří odmítají jíst maso. Svoboda svědomí v Listině práv dovoluje vězňům dožadovat se vegetariánské stravy z morálních důvodů, stejně jako žádat speciální stravu na základě náboženských a zdravotních důvodů (252).

Vojenské a armádní síly

Americký vojenský bojový program výživy, který dohlíží na všechna pravidla stravování, poskytuje výběr vegetariánské stravy (254). Kanadské bojové služby pro stravování nabízí jednu nebo více možností vegetariánské stravy při každém jídle (255). Odhadem 10 - 15% členů Kanadských ozbrojených sil vyžaduje vegetariánskou stravu jako bojový příděl (individuální balíčky s jídlem) (256).

Další instituce a velké organizace služeb s potravinami

Další instituce, včetně kolejí, universit, nemocnic, restaurací a veřejných muzeí a parků nabízejí různé množství a typy vegetariánské stravy. Pro vegetariánskou přípravu jídla je dostatek informací (obrázek 1).

Užitečné webové stránky

General Vegetarian Nutrition: Food and Nutrition Information Center, USDA ZDE ZDE

Loma Linda University Vegetarian Nutrition & Health Letter ZDE

Seventh-day Adventist Dietetic Association ZDE

Vegan Outreach ZDE ZDE

The Vegan Society (vitamin B-12) ZDE

Vegetarian Nutrition Dietetic Practice Group ZDE

Vegetarian Resource Group ZDE

The Vegetarian Society of the United Kingdom ZDE

VegRD ZDE

Happy Cow's Global Guide to Vegetarian Restaurants ZDE

VegDining.com ZDE

Vegetarian Resource Group ZDE

Quantity Food Preparation: Vegetarian Resource Group ZDE

Úloha dietních poradců

Vegetariáni vyhledávají poradenské služby ve výživě z důvodu určitého zdravotního stavu nebo pro pomoc při plánování zdravé vegetariánské stravy. Tato pomoc jim může být doporučena z důvodů problémů při výběru potravin. Dietní poradci mohou sehrát důležitou roli v podpoře klientů, kteří projeví zájem o vegetariánskou stravu nebo těch, kteří už se tímto způsobem stravují. Je důležité, aby odborníci podporovali každého klienta, který se rozhodne pro tento způsob stravování a dietní poradce musí být schopen podat přesné informace o vegetariánské výživě. Podávané informace by měly být individuální podle typu vegetariánství, věku klienta, podle jeho dovedností při přípravě jídla a stupni aktivity. Je důležité naslouchat klientovu vlastnímu popisu jeho stravování, aby bylo možné zjistit, které potraviny budou vhodné pro jeho plánování jídla. Obrázek 1 poskytuje seznam webových zdrojů vegetariánství.

Různé přístupy k jídelníčku zabezpečí vegetariánům vhodnou stravu.

Pyramida potravinových doporučení (72, 73) navrhuje jeden přístup.

Navíc následující doporučení mohou pomoci vegetariánům plánovat zdravou stravu.

Vybírejte si rozmanitá jídla včetně obilovin, zeleniny, ovoce, luštěnin, ořechů, semen a jestli si přejete, tak i včetně mléčných produktů a vajec.

Vybírejte si často celé, nerafinované potraviny a minimalizujte příjem slazených, tučných a velmi rafinovaných potravin.

Vybírejte si rozmanité ovoce a zeleninu

Používáte-li živočišné potraviny, jako mléčné výrobky a vejce, vybírejte si jejich nízkotučné verze. Spotřeba sýrů a ostatních vysoce tučných mléčných výrobků by měla být omezena.

Používejte pravidelný zdroj vitamínu B12 a nejste-li dostatečně vystaveni slunečnímu záření tak také zdroj vitamínu D.

Kvalifikovaní dietní poradci mohou pomoci vegetariánům následujícím způsobem:

• poskytováním informací o splnění požadavků na vitamín B12, vápník, vitamín D, zinek, železo a N-3 mastné kyseliny, protože špatně plánovaná vegetariánská strava může být někdy nedostačující v příjmu těchto živin
• podáváním specifických doporučení při plánování vyvážené laktoovovegetariánské a veganské stravy pro všechny věkové kategorie
• přizpůsobením doporučení pro plánovanou vyváženou laktoovovegetariánskou a veganskou stravu klientů se speciálními požadavky z důvodů alergií nebo chronických onemocnění či z jiných důvodů
• obeznámením s vegetariánskou nabídkou místních restaurací
• pomocí při plánování vhodné vegetariánské stravy na cestách
• poučením klientů o přípravě a používání potravin, které jsou častou součástí vegetariánské stravy. Vzrůstající cílená selekce potravin vegetariánů může snižovat dostupnost informací o všech vhodných potravinách. Navíc všichni praktičtí lékaři, kteří mají vegetariány ve své klientele by měli znát základy přípravy, používání a obsah jednotlivých živin v obilovinách, fazolích, sójových produktech, rostlinných bílkovinných koncentrátech a obohacených potravinách.
• obeznámením klientů s nabídkou vegetariánských potravin v místních obchodech. V některých oblastech je pouze možnost písemného objednávání těchto produktů.
• spoluprací se všemi členy rodiny, zvláště s rodiči vegetariánských dětí a pomocí v zajištění nejlepších podmínek ke splnění doporučených výživových dávek ve vegetariánské stravě
• a pokud se praktický lékař nevyzná ve vegetariánské výživě, pomocí k nalezení někoho, kdo je schopen kvalifikovaně klientovi radit nebo doporučí klientovi vhodnou literaturu.

Závěr

Správně rozvržená vegetariánská strava je zdravá, nutričně vyvážená a zdravotně přínosná v prevenci i léčbě různých onemocnění. Vegetariánská strava je vhodná pro všechna životní období. Existuje mnoho důvodů pro vzrůstající zájem o vegetariánství. Očekává se, že počet vegetariánů ve Spojených státech a Kanadě bude v příštím desetiletí narůstat. Dietní poradci mohou asistovat vegetariánům poskytováním nejnovějších přesných informací o vegetariánské výživě, potravinách a surovinových zdrojích.